Образец (Примерный). Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с установлением ему инвалидности в период прохождения службы

Образец (Примерный). Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с 
установлением ему инвалидности в период прохождения службы

Приложение N 4
   к Инструкции,
   утв. Приказом Минюста РФ
   от 13.04.2006 N 114
   
   
   ОБРАЗЕЦ
   
                                         В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                                _____________________________________
                                от __________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
                                проживающего(щей) по адресу: ________
                                _____________________________________
                                телефоны: служебный _________________
                                          домашний __________________
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
   
       Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
   с ________________________________________________________________
         (указывается характер страхового события в соответствии
                   с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
       Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
                                                          получал(а),
   __________________________________________________________________
                            не получал(а)
       Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
   счет N ___________________________________________________________
            (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,
   __________________________________________________________________
        филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
       К заявлению прилагаю следующие документы:
   __________________________________________________________________
          (указываются документы, определенные соответственно
   __________________________________________________________________
                  подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
   
   Дата _____________            Подпись заявителя __________________
   
       Подпись заявителя _________________________ заверяю.
   
   __________________________________________________________________
                  (инициалы, фамилия начальника органа
                    уголовно-исполнительной системы)
   
   Дата ____________                          Подпись _______________
   
       М.П.
     (печать)