Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма No. 193
20.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма No. 193

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного 
больного. форма No. 193

Приложение 6    к Инструкции Минфина СССР
   от 08.10.1987 N. 194
   
                                                            Форма N. 193
   
   Инспекция государственного               Главному врачу ______________
   страхования по ______________            _____________________________
                (городу, району)                    (наименование
   
   _____________________________            _____________________________
    (области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического
   
   _____________________________            _____________________________
                                              учреждения и его почтовый
   "___"_______________ 19__  г.
           N. _______                      _____________________________
                                                       адрес)
   
        В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от
   2  сентября  1982  г.  N.  815 "О государственном добровольном личном
   страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16
   декабря 1982 г.  N. 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из
   медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
   ______________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество - писать полностью)
   
                                 его
   19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________
                                 ей
                                                                      его
   _________________________________________________________, работавш---
                                                                      ей
   
   ________________________________________________________ об обращениях
                       (место работы)
   
   в  Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"
   ____________  19__  г.   по  "___"______________  19__  г.  по  поводу
   каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
        Полно   и правильно  оформленная  выписка  из  медицинской  карты
   амбулаторного  больного  должна  быть  подписана заместителем главного
   врача  по  лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического
   учреждения.
   
                           Начальник инспекции
                           государственного страхования _________________
                                                            (подпись)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >