Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. форма No. 198
24.09.2017 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. форма No. 198

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. форма No. 
198

Приложение 11    к Инструкции Минфина СССР
   от 08.10.1987 N. 194
   
                                                            Форма N. 198
   
   Инспекция государственного               Главному врачу ______________
   страхования по ______________            _____________________________
                (городу, району)                    (наименование
   
   _____________________________            _____________________________
    (области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического
   
   _____________________________            _____________________________
                                              учреждения и его почтовый
   
   "___"_______________ 19__  г.            _____________________________
           N. _______                                  адрес)
   
        В  соответствии  с п.  4 Постановления Совета Министров СССР от 2
   сентября  1982  г.  N.  815  "О  государственном  добровольном личном
   страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16
   декабря 1982 г. N. 1234 просьба  выдать  на  руки застрахованному(ой)
   ______________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество - писать полностью)
   
   рентгенограммы, сделанные в связи с травмой __________________________
                                                       (указать
   
   ___________________________________________________________, по поводу
                       поврежденный орган)
   
   которой      он     (она)     впервые     обратился(ась)     в    Ваше
   лечебно-профилактическое учреждение "___"____________ 19__ г.
        Рентгенограммы  будут  Вам  возвращены не позднее двух месяцев со
   дня их получения.
   
                             Начальник инспекции
                             государственного страхования _______________
                                                             (подпись)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >