Образец (Примерный). Заявление на выплату страховой суммы застрахованного сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических сре |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выплату страховой суммы застрахованного сотрудника
органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
Приложение 7
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N. 196
Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
застрахованного
сотрудника
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с __________________________________________________________
указывается страховой случай, произошедший с
застрахованным сотрудником
Ранее получал(а) (не получал(а)) страховые суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.
Выплату прошу произвести через _______________________________
указывается N. отделения
Сбербанка
__________________________________________________________________
России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие
__________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ
на мой лицевой счет N. _________________________________________.
Подпись застрахованного сотрудника ______________________
Подпись застрахованного сотрудника ______________________ заверяю:
фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника
Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________
подпись, инициалы, фамилия
М.П.
--------------------------------
Ненужное зачеркнуть.
|
