Образец (Примерный). Заявление на проведение лицензионной экспертизы на право осуществления образовательной деятельности

Образец (Примерный). Заявление на проведение лицензионной экспертизы на право 
осуществления образовательной деятельности

Приложение
   к Приказу Минобразования РФ
   от 22.09.2003 N. 3621
   
   Таблица 1
   
   ___ _________ 20__ г.                     Министерство образования
                                             Российской Федерации
   
                                Заявление
   
       Прошу провести лицензионную экспертизу _______________________
   _________________________________________________________________,
   (полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом)
   зарегистрированного по адресу ___________________________________,
                               (место нахождения соискателя лицензии)
   на   право    осуществления   образовательной    деятельности   по
   нижеперечисленным образовательным программам на срок __ лет.
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦N.¦     Образовательные     ¦Доку-  ¦Контингент обуча-¦Срок    ¦
   ¦п/п¦        программы        ¦менты, ¦ющихся, чел. (за ¦окон-   ¦
   ¦   ¦                         ¦выдава-¦последний полный ¦чания   ¦
   ¦   ¦                         ¦емые по¦учебный год)     ¦дейст-  ¦
   ¦   +-------------------------+завер- +-----------------+вующей  ¦
   ¦   ¦наименова-¦уро-¦  срок   ¦шении  ¦ всего  ¦средне- ¦лицензии¦
   ¦   ¦ние прог- ¦вень¦освоения,¦образо-¦        ¦годовой ¦        ¦
   ¦   ¦раммы     ¦    ¦  час.   ¦вания  ¦        ¦        ¦        ¦
   +---+----------+----+---------+-------+--------+--------+--------+
   ¦ 1 ¦     2    ¦ 3  ¦    4    ¦   5   ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦
   +---+----------+----+---------+-------+--------+--------+--------+
   ¦   ¦          ¦    ¦         ¦       ¦        ¦        ¦        ¦
   ----+----------+----+---------+-------+--------+--------+---------
   
   __________________________________________________________________
    (фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии)
   __________________________________________________________________
                      (банковские реквизиты, ИНН)
   
   М.П.   Учредитель(и) соискателя лицензии
          (полное наименование,
          адрес юридических лиц;
          Ф.И.О. физических лиц)              __________    _________
                                               (подпись)     (Ф.И.О.)