Образец (Примерный). Заявление о выдаче расширенной справки о зарегистрированных правах на объект жилищного фонда (с указанием реквизитов правоустанавливающих документов) (для физических лиц)

Образец (Примерный). Заявление о выдаче расширенной справки о зарегистрированных правах 
на объект жилищного фонда (с указанием реквизитов правоустанавливающих документов) (для 
физических лиц)

Приложение 4
   к Порядку
   подготовки и выдачи в режиме
   "одного окна" справки из фонда дел
   правоустанавливающих документов
   о зарегистрированных до 31 января 1998 года
   правах на объекты жилищного фонда
   
      В ДЕПАРТАМЕНТ         Департамент жилищной политики и жилищного
    ЖИЛИЩНОЙ ПОЛИТИКИ И                фонда города Москвы
     ЖИЛИЩНОГО ФОНДА                Вх. N __________________
      ГОРОДА МОСКВЫ                 от _____________________
   
                      ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНФОРМАЦИИ
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦ЗАЯВИТЕЛЬ         ¦Фамилия:      ¦                                                  ¦
   ¦(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО) +--------------+--------------------------------------------------+
   ¦                  ¦Имя, отчество:¦                                                  ¦
   +------------------+--------------+--------------------------------------------------+
   ¦Дата рождения:  ¦"___" __________200_ г.                                            ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Вид документа, удостоверяющего   ¦                                                  ¦
   ¦личность:                        ¦                                                  ¦
   +---------------------------------+--------------------------------------------------+
   ¦Серия:     ¦         ¦Индекс:    ¦                ¦Номер:      ¦                    ¦
   +-----------+---------+-----------+----------------+------------+--------------------+
   ¦Кем выдан: ¦                                                                        ¦
   ¦           +------------------------------------------------------------------------+
   ¦           ¦                                      ¦Дата выдачи:¦                    ¦
   +-----------+--------------------------------------+------------+--------------------+
   ¦Код подразделения:   ¦    ¦     ¦     ¦  -  ¦     ¦     ¦     ¦                     ¦
   +---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
   ¦Проживающий          ¦                                                              ¦
   ¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
   ¦по адресу:           ¦                                                              ¦
   +---------------------+--------------------------------------------------------------+
   ¦Контактный телефон:  ¦                                                              ¦
   ----------------------+---------------------------------------------------------------
   
   ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПОДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ
   ДОВЕРЕННЫМ ЛИЦОМ)
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Фамилия:        ¦                                                                   ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Имя, отчество:  ¦                                                                   ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Дата рождения:  ¦"___" __________200_ г.                                            ¦
   +----------------+-------------------------------------------------------------------+
   ¦Вид документа, удостоверяющего   ¦                                                  ¦
   ¦личность:                        ¦                                                  ¦
   +---------------------------------+--------------------------------------------------+
   ¦Серия:     ¦         ¦Индекс:    ¦                ¦Номер:      ¦                    ¦
   +-----------+---------+-----------+----------------+------------+--------------------+
   ¦Кем выдан: ¦                                                                        ¦
   ¦           +------------------------------------------------------------------------+
   ¦           ¦                                      ¦Дата выдачи:¦                    ¦
   +-----------+--------------------------------------+------------+--------------------+
   ¦Код подразделения:   ¦    ¦     ¦     ¦  -  ¦     ¦     ¦     ¦                     ¦
   +---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
   ¦Проживающий          ¦                                                              ¦
   ¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
   ¦по адресу:           ¦                                                              ¦
   +---------------------+--------------------------------------------------------------+
   ¦Контактный телефон:  ¦                                                              ¦
   ----------------------+---------------------------------------------------------------
   
   Прошу выдать:
   
   (нужное отметить знаком V)
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Расширенную справку о зарегистрированных по состоянию на 31.01.1998 правах на    ¦  ¦
   ¦объект жилищного фонда (с указанием реквизитов правоустанавливающих документов)  ¦  ¦
   +---------------------------------------------------------------------------------+--+
   ¦Архивную копию правоустанавливающего документа, содержащего сведения о правах на ¦  ¦
   ¦объект жилищного фонда                                                        ¦  ¦
   ----------------------------------------------------------------------------------+---
   
   расположенный по адресу: г. Москва
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование     ¦                                                                  ¦
   ¦улицы            ¦                                                                  ¦
   +-----------------+------------------------------------------------------------------+
   ¦Владение:        ¦Дом:       ¦Корпус:    ¦Строение:    ¦Квартира:      ¦Комната:    ¦
   ------------------+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------
   
   -----------------------------------
    Указываются данные правоустанавливающего документа.
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование правоустанавливающего документа                    ¦Реквизиты          ¦
   +----------------------------------------------------------------+-------------------+
   ¦                                                                ¦N        ¦Дата     ¦
   +----------------------------------------------------------------+---------+---------+
   ¦                                                                ¦         ¦         ¦
   +----------------------------------------------------------------+---------+---------+
   ¦                                                                ¦         ¦         ¦
   +----------------------------------------------------------------+---------+---------+
   ¦                                                                ¦         ¦         ¦
   +----------------------------------------------------------------+---------+---------+
   ¦                                                                ¦         ¦         ¦
   -----------------------------------------------------------------+---------+----------
   
   ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ.
   
   Приложение:
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование документа                                             ¦Кол-во листов   ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦1. Ксерокопия документа, удостоверяющего личность заявителя        ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦2. Доверенность (при подаче документов доверенным лицом)           ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦3. Ксерокопия документа, удостоверяющего личность доверенного лица ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦4. Запрос нотариуса (представляется при обращении наследника)      ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦5. Ксерокопия правоустанавливающего документа с предъявлением      ¦                ¦
   ¦подлинника (в случае его отсутствия - копия финансово-лицевого     ¦                ¦
   ¦счета, содержащая сведения о правах собственности на жилой объект) ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦6. Копия выписки из ЕГРП, содержащая сведения по запрашиваемому    ¦                ¦
   ¦объекту, с предъявлением подлинника (представляется в случае       ¦                ¦
   ¦отсутствия документа по п. 5)                                      ¦                ¦
   +-------------------------------------------------------------------+----------------+
   ¦                                                                   ¦                ¦
   --------------------------------------------------------------------+-----------------
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Дата подачи:      ¦"___" ___________ 200_ г.      ¦Подпись:                         ¦
   -------------------+-------------------------------+----------------------------------
   
   Подлинность подписи и личность гр. _____________________ проверены.
                                          (фамилия И.О.)
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦Дата:             ¦"___" ___________ 200_ г. ¦Подпись:      ¦Фамилия И.О.:          ¦
   -------------------+--------------------------+--------------+------------------------
   
      получил
   
      _________________________        "____" _______________ 200_ г.
   
      Запрашиваемую информацию выдал:
   
      _______________________ ______________ "___" __________ 200_ г.
          (фамилия, И.О.)       (подпись)