Образец (Примерный). Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Приложение N 3
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний -
юридического лица, а также видов
экономической деятельности подразделений
страхователя, являющихся самостоятельными
классификационными единицами,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. N 55
-------- -------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------------+------
(число) (месяц (прописью)) (год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе
__________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской
Федерации
__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования)
---------------------
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
Основной вид экономической деятельности, осуществляемый
страхователем
__________________________________________________________________
-----------------
Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды
экономической деятельности, которые не являются основным видом
экономической деятельности страхователя
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
-----------------
___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, вид --+-+-+-+-+-+-+--
экономической деятельности)
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов
экономической деятельности к классу профессионального риска,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,
положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные
подразделения в самостоятельные классификационные единицы и
отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с
осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
"Раздел III по средствам обязательного социального страхования
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" расчетной ведомости по средствам Фонда социального
страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) по каждой
самостоятельной классификационной единице будет представляться
одновременно с расчетной ведомостью по средствам Фонда социального
страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ) в целом по
организации.
Приложение : на __ листах.
Руководитель организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической
деятельности.
Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности
страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными
подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются
основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях,
приказ (выписка из приказа) об учетной политике).
|
