Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного с
18.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного с

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о заключении договора обязательного страхования 
гражданской ответственности владельца транспортного средства

Приложение N 1    к Правилам обязательного
   страхования гражданской
   ответственности владельцев
   транспортных средств
   (в ред. Постановления Правительства РФ
   от 28.08.2006 N 525)
   
   
   ______________________________________________________________________
                 (наименование страховщика (страховщиков))
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
                   ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА
                          ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
   
   1. Страхователь ______________________________________________________
                         (полное наименование юридического лица или
                              предпринимателя без образования
                                    юридического лица)
   
   ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
   
   ______________________________________________________________________
            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
   
   ___________________________________________   _________ ______________
    (свидетельство о регистрации юридического     (серия)     (номер)
    лица или предпринимателя без образования
        юридического лица либо документ,
           удостоверяющий личность)
   
   Адрес __________ ___________________________________ _________________
          (индекс)    (государство, республика, край,       (район)
                                  область)
   
   ____________________ _________ _______ __________ ____________________
    (населенный пункт)   (улица)   (дом)   (корпус)       (квартира)
   
   Телефон для связи ____________________________________________________
        Прошу  заключить договор обязательного страхования в соответствии
   с   Федеральным   законом  "Об  обязательном  страховании  гражданской
   ответственности   владельцев   транспортных   средств"   на   срок   с
   __________________ 200_ г. по ________________ 200_ г.
   2. Транспортное средство (ТС)
   Собственник __________________________________________________________
                        (полное наименование юридического лица)
   
   ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
   
   ______________________________________________________________________
            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
   
   ___________________________________________   _________ ______________
    (свидетельство о регистрации юридического     (серия)     (номер)
       лица либо документ, удостоверяющий
                 личность)
   
   Адрес ________________________________________________________________
            (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
   
   ______________________________________________________________________
           (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
   
   Марка, модель, категория ТС __________________________________________
   Идентификационный номер ТС ___________________________________________
   Год изготовления _____________________________________________________
   Мощность двигателя _______ _________
                        КВт     л.с.
   
   Разрешенная максимальная масса, кг ___________________________________
                                               (для грузовых ТС)
   
   Количество пассажирских мест _________________________________________
                                     (для автобусов, троллейбусов и
                                               трамваев)
   
   Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ___________________
   Паспорт ТС ______________ _______________ ____________________________
                 (серия)         (номер)           (дата выдачи)
   Государственный регистрационный знак _________________________________
   ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
   (нужное подчеркнуть)
   Цель использования ТС:
   (нужное подчеркнуть)
        1) личная
        2) учебная езда
        3) инкассация
        4) скорая помощь
        5) такси
        6) дорожные и специальные ТС
        7) прочее
   Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
   ТС _____________
   3. К управлению ТС допущены:
   любые  водители  (без ограничений),  только следующие водители (нужное
   подчеркнуть)
   
   --------------------------------------------------
   ¦N  ¦ Фамилия, ¦Дата  ¦Пол¦Водитель-¦Стаж¦Класс, ¦
   ¦п/п¦   имя,   ¦рожде-¦   ¦ское     ¦    ¦завися-¦
   ¦   ¦ отчество ¦ния   ¦   ¦удосто-  ¦    ¦щий от ¦
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦верение  ¦    ¦наличия¦
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦(серия,  ¦    ¦страх. ¦
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦номер)   ¦    ¦выплат ¦
   +---+----------+------+---+---------+----+-------+
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦         ¦    ¦       ¦
   +---+----------+------+---+---------+----+-------+
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦         ¦    ¦       ¦
   +---+----------+------+---+---------+----+-------+
   ¦   ¦          ¦      ¦   ¦         ¦    ¦       ¦
   ----+----------+------+---+---------+----+--------
   
   4. ТС будет использоваться только в период с __________ 200_ г. по
   ________ 200_ г.
   Предыдущий    договор    обязательного   страхования   гражданской
   ответственности   владельцев   транспортных  средств  в  отношении
   указанного ТС _________ ___ _________, страховщик _______________.
                  (серия)       (номер)
   Иные сведения ___________________________________________________.
   _________________________________________________________________.
   Достоверность указанных сведений подтверждаю.
   Правила  обязательного  страхования  гражданской   ответственности
   владельцев транспортных средств получил.
   Страховой полис _____________ ____________ получил.
                     (серия)       (номер)
   
   Перечень  представителей   страховщика   в   субъектах  Российской
   Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
   получил.
   Специальный знак государственного образца ___________ ____________
                                               (серия)    (номер)
   получил.
   
   Страхователь ___________________ (_______________________________)
                     (подпись)                     (ф.и.о.)
   
                                    "__" ____________________ 20__ г.
                                       (дата заполнения заявления)
   5. Страховая премия
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦Базовая¦                    Коэффициент                   ¦  Итого  ¦
   ¦ставка +--------------------------------------------------+         ¦
   ¦       ¦террито-¦нали- ¦воз- ¦сезон-¦крат- ¦мощнос-¦приме-¦         ¦
   ¦       ¦рии     ¦чия   ¦раста¦ного  ¦ко-   ¦ти дви-¦няемый¦         ¦
   ¦       ¦преиму- ¦или   ¦и    ¦ис-   ¦сроч- ¦гателя ¦при   ¦         ¦
   ¦       ¦ществен-¦отсут-¦стажа¦поль- ¦ного  ¦легко- ¦грубых¦         ¦
   ¦       ¦ного    ¦ствия ¦води-¦зова- ¦стра- ¦вого   ¦нару- ¦         ¦
   ¦       ¦исполь- ¦стра- ¦телей¦ния   ¦хова- ¦автомо-¦шениях¦         ¦
   ¦       ¦зования ¦ховых ¦     ¦ТС    ¦ния   ¦биля   ¦усло- ¦         ¦
   ¦       ¦ТС      ¦вып-  ¦     ¦      ¦      ¦       ¦вий   ¦         ¦
   ¦       ¦        ¦лат   ¦     ¦      ¦      ¦       ¦стра- ¦         ¦
   ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦       ¦хова- ¦         ¦
   ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦      ¦       ¦ния   ¦         ¦
   +-------+--------+------+-----+------+------+-------+------+---------+
   ¦   1   ¦   2    ¦  3   ¦  4  ¦  5   ¦  6   ¦   7   ¦  8   ¦    9    ¦
   --------+--------+------+-----+------+------+-------+------+----------
   
   6. Особые отметки ____________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
   Представитель страховщика ___________ (______________________________)
                              (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
   
                                           "__"__________________ 20__ г.
                                             (дата заполнения заявления)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >