Образец (Примерный). Заявление о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
Приложение N 1
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 28.08.2006 N 525)
______________________________________________________________________
(наименование страховщика (страховщиков))
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
1. Страхователь ______________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
предпринимателя без образования
юридического лица)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
___________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица или предпринимателя без образования
юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)
Адрес __________ ___________________________________ _________________
(индекс) (государство, республика, край, (район)
область)
____________________ _________ _______ __________ ____________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон для связи ____________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии
с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок с
__________________ 200_ г. по ________________ 200_ г.
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник __________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
___________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность)
Адрес ________________________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория ТС __________________________________________
Идентификационный номер ТС ___________________________________________
Год изготовления _____________________________________________________
Мощность двигателя _______ _________
КВт л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг ___________________________________
(для грузовых ТС)
Количество пассажирских мест _________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и
трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ___________________
Паспорт ТС ______________ _______________ ____________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _________________________________
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
(нужное подчеркнуть)
Цель использования ТС:
(нужное подчеркнуть)
1) личная
2) учебная езда
3) инкассация
4) скорая помощь
5) такси
6) дорожные и специальные ТС
7) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
ТС _____________
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений), только следующие водители (нужное
подчеркнуть)
--------------------------------------------------
¦N ¦ Фамилия, ¦Дата ¦Пол¦Водитель-¦Стаж¦Класс, ¦
¦п/п¦ имя, ¦рожде-¦ ¦ское ¦ ¦завися-¦
¦ ¦ отчество ¦ния ¦ ¦удосто- ¦ ¦щий от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦верение ¦ ¦наличия¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(серия, ¦ ¦страх. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер) ¦ ¦выплат ¦
+---+----------+------+---+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+---+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------+---+---------+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+------+---+---------+----+--------
4. ТС будет использоваться только в период с __________ 200_ г. по
________ 200_ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении
указанного ТС _________ ___ _________, страховщик _______________.
(серия) (номер)
Иные сведения ___________________________________________________.
_________________________________________________________________.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис _____________ ____________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской
Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
получил.
Специальный знак государственного образца ___________ ____________
(серия) (номер)
получил.
Страхователь ___________________ (_______________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ____________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия
----------------------------------------------------------------------
¦Базовая¦ Коэффициент ¦ Итого ¦
¦ставка +--------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦террито-¦нали- ¦воз- ¦сезон-¦крат- ¦мощнос-¦приме-¦ ¦
¦ ¦рии ¦чия ¦раста¦ного ¦ко- ¦ти дви-¦няемый¦ ¦
¦ ¦преиму- ¦или ¦и ¦ис- ¦сроч- ¦гателя ¦при ¦ ¦
¦ ¦ществен-¦отсут-¦стажа¦поль- ¦ного ¦легко- ¦грубых¦ ¦
¦ ¦ного ¦ствия ¦води-¦зова- ¦стра- ¦вого ¦нару- ¦ ¦
¦ ¦исполь- ¦стра- ¦телей¦ния ¦хова- ¦автомо-¦шениях¦ ¦
¦ ¦зования ¦ховых ¦ ¦ТС ¦ния ¦биля ¦усло- ¦ ¦
¦ ¦ТС ¦вып- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вий ¦ ¦
¦ ¦ ¦лат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стра- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хова- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦
+-------+--------+------+-----+------+------+-------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
--------+--------+------+-----+------+------+-------+------+----------
6. Особые отметки ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Представитель страховщика ___________ (______________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__"__________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
----
|
