Образец (Примерный). Заявление о назначении пособия. форма No. 1502002 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о назначении пособия. форма No. 1502002
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N. 188
---------------
¦ 1502002 ¦
---------------
______________________________________________________________________
(союзная республика, край, область, район)
В комиссию по назначению _____________________________________________
при исполкоме ________________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. __________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N. _____________________
----------------------------------------------------------------------
¦Пас-¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦порт+---------+----------------+-------------+----------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +---------+----------------+-------------+----------------------+
¦ ¦Кем выдан¦ ¦
-----+---------+------------------------------------------------------
Прошу назначить мне пособие __________________________________________
(вид пособия)
в связи с рождением ______________ ребенка (имя ребенка) _____________
----------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата ¦ Место ¦Дата усыновления ¦
¦ ¦рождения ¦ жительства ¦или принятия де- ¦
¦ ¦ ¦ ¦тей на воспитание¦
+-------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------+---------+--------------+------------------
Расписка - уведомление
Заявление и документы гр. ____________________________________________
--------------------------------------------
N. ¦ Принял ¦
______________________ +------------------------------------------+
(рег. номер заявления) ¦колич. документов¦ дата ¦ подпись ¦
+-----------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
------------------+----------+--------------
----------------------------------------------------------------------
¦ Недостающие для назначения пособия документы ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦Представить до (дата) ¦Представлены (дата) ¦
+---------------------+-----------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----------------------+----------------------+
¦ ¦Дата вручения (отправ- ¦ ¦
¦ ¦ления) ¦ ¦
¦ ¦расписки - уведомления ¦Подпись ¦
----------------------+-----------------------+-----------------------
Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью
----------------------------------------------------------------------
¦1. В зарегистрированном браке ¦ Состояла ¦ Не состояла ¦
¦ +-----------------+-------------------+
¦ ¦ состою ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦2. С лицом, от которого имею ¦ Проживаю ¦ Не проживаю ¦
¦ ребенка +-----------------+-------------------+
¦ ¦ Проживала, но совместная жизнь ¦
¦ ¦ прекращена ¦
¦ +-------------------------------------+
¦ ¦ (дата) ¦
+------------------------------+-------------------------------------+
¦3. Лицо, от которого имею ¦ Признано ¦ Не признано ¦
¦ ребенка, в установленном ¦ ¦ ¦
¦ порядке отцом ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+-------------------+
¦4. Отец помощь в воспитании ¦ Оказывает ¦ Не оказывает ¦
¦ ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+-------------------+
¦5. Пенсию или алименты на ¦ Получаю ¦ Не получаю ¦
¦ ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+-------------------+
¦6. Ребенок ¦ Усыновлен ¦ Не усыновлен ¦
-------------------------------+-----------------+--------------------
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в
семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение,
перемене места жительства и др.).
Ранее пособие не назначалось / назначалось.
Сведения об опекуне
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения о всех изменениях в
семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение,
перемене места жительства и др.).
----
|
Типовые бланки