Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о несогласии с транзакцией cardholder dispute form (приложение к договору о предоставлении в пользование международ
21.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о несогласии с транзакцией cardholder dispute form (приложение к договору о предоставлении в пользование международ

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о несогласии с транзакцией cardholder dispute form 
(приложение к договору о предоставлении в пользование международной банковской кредитной 
карточки visa (mastercard))

Приложение 2    к Договору о предоставлении в пользование
   международной банковской кредитной
   карточки VISA (MASTERCARD)
   N ____ от "__"___________ 200_ г.
   
   ------------         -------------           -----------------
   ¦Банк:     ¦         ¦Город:     ¦           ¦Отделение:     ¦
   -----------+---------+-----------+-----------+---------------+----
    Bank:                City:                   Branch:
   
   ------------
   ¦Адрес:    ¦
   -----------+------------------------------------------------------
    Address:
   
   --------------------
   ¦Держатель карты:  ¦
   -------------------+----------------------------------------------
    Cardholder
   
   ------------
   ¦Адрес:    ¦
   -----------+------------------------------------------------------
    Address
   
   --------------------             ---------------------
   ¦Рабочий телефон N:¦             ¦Домашний телефон N:¦
   -------------------+-------------+-------------------+------------
    Office telephone N               Home telephone N
   
   --------------------
   ¦Название Карты:   ¦
   -------------------+----------------------------------------------
    Card name:
   
   --------------------             ---------------------
   ¦Карта N:          ¦             ¦Карточный счет     ¦
   -------------------+-------------+-------------------+------------
    Card N                           Account number
   
   Заявление о несогласии с транзакцией
   Cardholder dispute form
   
   Я, владелец указанного выше валютного (рублевого) карточного счета, обнаружил в  выписке по счету (прилагается к заявлению) транзакции, с которыми я не согласен. Я  заявляю следующее (отметить нужное):    I have noticed on my billing statement(s) attached those transactions that are not  authorized by me and are fraudulent. I declare the following:    Ни я, ни кто-либо, уполномоченный мною, ни кто-либо, мне известный, не участвовал в  совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в  результате этой транзакции (этих транзакций).    I have neither authorized nor participated nor expect to receive any benefit or value  as a result of this transaction(s).        Моя карта была утеряна/украдена.    Дата: "__"_______ 200_ г.
       Место: _______________________________________________________
       My card was lost/stolen.            Date _____________________
       Location _____________________________________________________
   Моя карта была у меня во время совершения этой транзакции, и я не передавал ее в  третьи руки.    My card was in my possession and I did not give the card to a third party at the time  of fraudulent use.    Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой транзакции.
   My card was never received.
   Сумма торгового чека была изменена с ___________ на __________.
   The amount of the sales slip was altered from ______ to ______.
   Несмотря на то что я заказал номер в отеле, я отказался от заказа.
   Although I made the reservation with the hotel, I cancelled it.
   Я участвовал в одной транзакции на сумму ______________ на данном Предприятии  сервиса/торговли "__"_______ _200_ г., однако я не участвовал в другой транзакции (других  транзакциях).    I did participate in one transaction for _____________ at the same merchant listed  above, however, I did not participate in the other transaction(s).    Я все еще не получил товара (услуги).
   I have not received the merchandise (service) up to now.
   У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали  номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения. (Напишите на обороте заявления имена,  адреса, телефоны.)    I have reasons to believe that the following individual(s) had access to my card, knew  my account number, knew my PIN without my authorization. See on the back side.    Другое.
   Other.
   Список транзакций, с которыми я не согласен.
   A list of disputable transaction(s).
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦N  ¦Дата транзакции  ¦Название Предприятия   ¦Сумма транзакции      ¦
   ¦   ¦Transaction Date ¦торговли/сервиса       ¦Transaction Amount    ¦
   ¦   ¦                 ¦Merchant Name          ¦                      ¦
   +---+-----------------+-----------------------+----------------------+
   ¦1. ¦                 ¦                       ¦                      ¦
   +---+-----------------+-----------------------+----------------------+
   ¦2. ¦                 ¦                       ¦                      ¦
   +---+-----------------+-----------------------+----------------------+
   ¦3. ¦                 ¦                       ¦                      ¦
   +---+-----------------+-----------------------+----------------------+
   ¦4. ¦                 ¦                       ¦                      ¦
   +---+-----------------+-----------------------+----------------------+
   ¦5. ¦                 ¦                       ¦                      ¦
   ----+-----------------+-----------------------+-----------------------
   
   Лица, возможно имевшие доступ к моей карте.
   Individuals that might had access to my card.
   
   ----------------------------------------------------------------------
   ¦N  ¦Ф.И.О.            ¦Домашний адрес         ¦Телефон              ¦
   ¦   ¦Full Name         ¦Home Address           ¦Telephone            ¦
   +---+------------------+-----------------------+---------------------+
   ¦1. ¦                  ¦                       ¦                     ¦
   +---+------------------+-----------------------+---------------------+
   ¦2. ¦                  ¦                       ¦                     ¦
   +---+------------------+-----------------------+---------------------+
   ¦3. ¦                  ¦                       ¦                     ¦
   +---+------------------+-----------------------+---------------------+
   ¦4. ¦                  ¦                       ¦                     ¦
   ----+------------------+-----------------------+----------------------
   
       Имя Держателя карты (как напечатано на карте): _______________
       Primary cardholder name
   
       Подпись Держателя карты (как на карте): ______________________
       Signature of primary cardholder as set on the card
   
       Подпись владельца карточного счета: __________________________
       Signature of card account holder
   
       Дата заявления:                           "__"_______ _200_ г.
       Date of Declaration
 
< Пред.   След. >