Образец (Примерный). Заявление о переоформлении свидетельства и выдаче
дубликата
Приложение N 2
к Порядку выдачи и учета
свидетельства о предоставлении
вынужденному переселенцу,
лишившемуся жилья в результате
осетино-ингушского конфликта,
государственной поддержки
и условиям его погашения
Образец заявления о переоформлении свидетельства
и выдаче дубликата
_____________________________________
(наименование территориального
органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата
1. Сведения о заявителе __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
2. Место жительства ______________________________________________
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве _______________________
(N свидетельства,
дата выдачи)
__________________________________________________________________
Прошу переоформить свидетельство по причине
__________________________________________________________________
(указать причину замены свидетельства)
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Решение начальника МРУ ФМС России
__________________________________________________________________
(принятое решение)
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
"__" ______________ 200_ г.
(взамен утраченного,
испорченного)
Выдан дубликат свидетельства N _____ -----------------------------
(ненужное зачеркнуть)
"__" ______________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы работника,
выдавшего дубликат)
Дубликат свидетельства получил ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись заявителя, дата)
|
