Образец (Примерный). Заявление о переоформлении свидетельства
Приложение N 3
к Порядку выдачи и учета
свидетельства о предоставлении
вынужденному переселенцу,
лишившемуся жилья в результате
осетино-ингушского конфликта,
государственной поддержки
и условиям его погашения
Образец заявления о переоформлении свидетельства
_____________________________________
(наименование территориального
органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства
1. Сведения о заявителе __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта, кем и когда выдан,
N удостоверения вынужденного переселенца)
2. Место жительства ______________________________________________
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве _______________________
(N свидетельства,
__________________________________________________________________
дата выдачи, фамилия, имя, отчество вынужденного переселенца,
ранее получившего свидетельство)
Прошу переоформить свидетельство на мое имя, по причине смерти
__________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта умершего, кем и когда выдан,
N свидетельства о смерти, кем и когда выдано)
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Совершеннолетние
члены семьи заявителя ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Решение начальника МРУ ФМС России
__________________________________________________________________
(принятое решение)
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
"__" ______________ 200_ г.
Свидетельство N __ от "__" ________ 200_ года изъято, взамен
выдано свидетельство N __ "__" _____________ 200_ года
__________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы работника,
выдавшего свидетельство)
Свидетельство получил ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись заявителя, дата)
|
Типовые бланки