Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
12.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую 
деятельность

Приложение    к Письму Росздравнадзора
   от 27.07.2005 N. 01И-374/05
   
   
                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
       Штамп учреждения                      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                  РАЗВИТИЯ
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
   
                                Заявитель
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦ 1.    ¦Полное наименование            ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 2.    ¦Сокращенное наименование    ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 3.    ¦Фирменное наименование      ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 4.    ¦Организационно-правовая форма  ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 5.    ¦Место нахождения               ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 6.    ¦Данные документа,              ¦                        ¦
   ¦       ¦удостоверяющего личность       ¦                        ¦
   ¦       ¦индивидуального предпринимателя¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 7.    ¦Адреса мест осуществления      ¦1.                      ¦
   ¦       ¦деятельности                   ¦2.                      ¦
   ¦       ¦                               ¦3.                      ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 8.    ¦ОГРН                           ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦ 9.    ¦Данные документа,              ¦Выдан __________________¦
   ¦       ¦подтверждающего факт внесения  ¦       орган, выдавший  ¦
   ¦       ¦сведений о юридическом лице в  ¦         документ       ¦
   ¦       ¦ЕГРЮЛ (об индивидуальном       ¦Дата выдачи ____________¦
   ¦       ¦предпринимателе в ЕГРИП)       ¦Бланк: серия ___________¦
   ¦       ¦                               ¦       N _______________¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦10.    ¦ИНН                            ¦                        ¦
   +-------+-------------------------------+------------------------+
   ¦11.    ¦Данные документа о постановке  ¦Выдан __________________¦
   ¦       ¦соискателя лицензии на учет в  ¦       орган, выдавший  ¦
   ¦       ¦налоговом органе               ¦         документ       ¦
   ¦       ¦                               ¦Дата выдачи ____________¦
   ¦       ¦                               ¦Бланк: серия ___________¦
   ¦       ¦                               ¦       N _______________¦
   --------+-------------------------------+-------------------------
   
   в лице ___________________________________________________________
                Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
   действующего на основании ___________________, просит предоставить
   (переоформить)     лицензию    (копию лицензии)  на  осуществление
   медицинской деятельности согласно приложению N 1.
       Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
   в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
   (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
   позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
   лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих
   указанные изменения.
   
   Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                        Должность, Ф.И.О., подпись
   
   "__" ______________ 200_ г.                М.П.
   
   --------------------------------
    Заполнять в случае, если имеется.
 
< Пред.   След. >