Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по 
производству лекарственных средств

Приложение
   к Письму Росздравнадзора
   от 27.07.2005 N 01И-374/05
   
   
   Регистрационный номер: __________________________   от ___________
                          (заполняется лицензирующим
                                   органом)
   
                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                             ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                  РАЗВИТИЯ
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   
    О предоставлении   лицензии    на   осуществление деятельности
   по производству лекарственных средств
   
    Об оформлении    приложения   к    лицензии    на производство
   лекарственных средств N _________________________, предоставленной
                               (регистрационный)
   _________________________________________________________________,
                   (наименование лицензирующего органа)
   срок действия с ______ по _______________.
   
   Организация-заявитель:
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                              ¦
   ¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦
   ¦   ¦юридического лица            ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 2.¦Сокращенное наименование ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 3.¦Фирменное наименование   ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                              ¦
   ¦   ¦лица (с указанием почтового  ¦                              ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦
   ¦   ¦соискателя лицензии          ¦                              ¦
   ¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦
   ¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 6.¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦
   ¦   ¦деятельности (адреса         ¦2.                            ¦
   ¦   ¦территориально обособленных  ¦3.                            ¦
   ¦   ¦подразделений и объектов)    ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 7.¦ОГРН                         ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 8.¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦
   ¦   ¦подтверждающего факт внесения¦           (орган, выдавший   ¦
   ¦   ¦сведений о юридическом лице  ¦              документ)       ¦
   ¦   ¦в Единый государственный     ¦Дата выдачи __________________¦
   ¦   ¦реестр (ЕГРЮЛ)               ¦Бланк: серия ____ N __________¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦ 9.¦ИНН                          ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦10.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦
   ¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
   ¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦
   ¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
   ¦   ¦лицензиата/соискателя        ¦          (орган, выдавший    ¦
   ¦   ¦лицензии на учет в налоговом ¦              документ)       ¦
   ¦   ¦органе                       ¦Дата выдачи __________________¦
   ¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦
   +---+-----------------------------+------------------------------+
   ¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦
   ----+-----------------------------+-------------------------------
   
       --------------------------------
        Нужное указать.
        Если таковые имеются.
   
   в лице __________________________________________________________,
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
   действующего на основании _______________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
   просит:
   - предоставить лицензию на производство лекарственных средств;
   - оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.
   (нужное указать)
       Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
   в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса
   (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
   позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении
   лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих
   указанные изменения.
   
   "__" ________ 200_ г.      Руководитель
                              организации-заявителя _________________
                                                    (Ф.И.О., подпись)
   
                              М.П.