Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
18.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной 
услуги)

Приложение N 3    к Порядку предоставления
   набора социальных услуг
   отдельным категориям граждан,
   утвержденному Приказом
   Минздравсоцразвития России
   от 29.12.2004 N 328
   (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
   от 07.10.2005 N 623)
   
   
   __________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)
   
   код региона _______________
   код категории _____________
   СНИЛС _____________________
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                          (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   ---------------------+------------+---------------+---------------
   
   получающий(ая) государственную социальную помощь в   виде   набора
   социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17
   июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
   
   Представитель     гражданина     или    законный     представитель
   несовершеннолетнего или недееспособного лица
             (нужное подчеркнуть)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   Полный адрес места жительства, места пребывания
   (нужное подчеркнуть), телефон
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦гражданина       или¦            ¦               ¦              ¦
   ¦законного           ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦или  недееспособного¦            ¦               ¦              ¦
   ¦лица                ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Наименование        ¦                                           ¦
   ¦документа,          ¦                                           ¦
   ¦подтверждающего     ¦                                           ¦
   ¦полномочия          ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦гражданина       или¦                                           ¦
   ¦законного           ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦                                           ¦
   ¦или  недееспособного¦                                           ¦
   ¦лица                ¦                                           ¦
   +--------------------+-------------------------------------------+
   ¦Номер документа     ¦                 ¦Дата выдачи  ¦           ¦
   +--------------------+-----------------+             ¦           ¦
   ¦Кем выдан           ¦                 ¦             ¦           ¦
   ---------------------+-----------------+-------------+------------
   
   Прошу учесть мой отказ от получения:
       ---
       ¦ ¦ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1  статьи
       ---
   6.2   Федерального   закона   от   17   июля   1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи"
       ---
       ¦ ¦ социальной услуги,   предусмотренной  пунктом  1  части  1
       ---
   статьи 6.2   Федерального   закона от 17  июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи"
       ---
       ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом   2   части   1
       ---
   статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля  1999  г.  N  178-ФЗ  "О
   государственной социальной помощи"
   (нужное отметить)
   и прекратить его (ее) оплату за   счет  части   суммы      (суммы)
   ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
   
       Мною    получены    разъяснения    о   правах   на   получение
   государственной  социальной помощи в виде набора социальных услуг,
   установленных  главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N
   178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о
   прекращении   предоставления  тех  социальных  услуг,  от  которых
   отказываюсь.
   
                                    ---------------------------------
                                    ¦   ¦   ¦     ¦                 ¦
                                    +---+---+-----+-----------------+
                                    ¦    Дата     ¦Подпись заявителя¦
                                    --------------+------------------
   
                   Отметка о регистрации заявления
   
       Данные, указанные  в заявлении, соответствуют  представленному
   документу, удостоверяющему личность.
       Гражданину  разъяснены  его права на получение государственной
   социальной  помощи  в  виде набора социальных услуг, установленные
   главой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи".
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦  Подпись работника  ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
   
    ----------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)
   
                              Уведомление
   
   Заявление гр. ____________________________________________________
   принято
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦  Подпись работника  ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
 
< Пред.   След. >