Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государств
18.11.2018 г.

Бесплатные юридические консультации

Консультация юристов выполняется полностью без какой-либо оплаты. Консультирование выполняют юристы, адвокаты, нотариусы, имеющие обширный опыт практической работы.

1. Выберите тематику консультации
2. Выберите город, где Вы живете.
3. Укажите как Вас зовут и номер Вашего телефона.
4. Укажите Ваш вопрос.
5. Отправьте свой вопрос и наш юрист Вам перезвонит, если все введено верно.

Ответы на вопросы даются с 9.00 до 21.00

Заявки принимаются и проводится круглосуточно

Консультация осуществляется для городских и мобильных номеров Москвы и Московской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Екатеринбурга и Свердловской области.

Образец (Примерный). Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государств

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от 
получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, 
право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и 
нормативными правовыми актами Российской Федерации

Приложение N 5    к пункту 15 (подпунктам "в" - "д")
   Инструкции, утвержденной
   Приказом ФСО России
   от 15 июня 2005 г. N 233
   
   
                                       В адрес страховой организации
                                     От _____________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                     проживающ__ по адресу: _________
                                     ________________________________
                                     удостоверение личности (паспорт)
                                     серия ______ N _______, выданное
                                     ________________________________
                                           (кем и когда выдано)
                                     телефоны: служебный ____________
                                               домашний _____________
   
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
            об отказе застрахованного (выгодоприобретателя)
      от получения страховых сумм по обязательному государственному
        страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель
           имеет в соответствии с иными федеральными законами
                    и нормативными правовыми актами
                          Российской Федерации
   
       В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от  28
   марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)
   отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
                                                    (указывается вид
   __________________________________________________________________
   страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его
   _________________________________________________________________,
    воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к
                        нему выгодоприобретателя)
   причитающейся мне согласно: ______________________________________
                               (указываются иные федеральные законы и
   __________________________________________________________________
    нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с
   __________________________________________________________________
     которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по
   __________________________________________________________________
      обязательному государственному страхованию, и наименование
   __________________________________________________________________
                         страховой организации)
   
   "__" _________________ 200_ г.            ________________________
               (дата)                           (подпись заявителя)
   
       Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.
                            (должность, инициалы, фамилия)
   
   "__" _________________ 200_ г.            ________________________
               (дата)                                (подпись)
   
   М.П.
 
< Пред.   След. >