Образец (Примерный). Заявление об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от
получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья,
право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и
нормативными правовыми актами Российской Федерации
Приложение N 5
к пункту 15 (подпунктам "в" - "д")
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15 июня 2005 г. N 233
В адрес страховой организации
От _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ__ по адресу: _________
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ______ N _______, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефоны: служебный ____________
домашний _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе застрахованного (выгодоприобретателя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель
имеет в соответствии с иными федеральными законами
и нормативными правовыми актами
Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
(указывается вид
__________________________________________________________________
страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его
_________________________________________________________________,
воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к
нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно: ______________________________________
(указываются иные федеральные законы и
__________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с
__________________________________________________________________
которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по
__________________________________________________________________
обязательному государственному страхованию, и наименование
__________________________________________________________________
страховой организации)
"__" _________________ 200_ г. ________________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
"__" _________________ 200_ г. ________________________
(дата) (подпись)
М.П.
|
