Образец (Примерный). Заявление от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление от выгодоприобретателя о выплате страховой
суммы
Приложение N 1
к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")
Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15 июня 2005 г. N 233
В адрес страховой организации
От _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ__ по адресу: _________
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ______ N _______, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефоны: служебный ____________
домашний _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ______________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),
__________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем
__________________________________________________________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения
__________________________________________________________________
(филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ___________________ имеются другие
(фамилия и инициалы)
члены семьи, проживающие _________________________________________
(указываются супруг(а), дети,
__________________________________________________________________
родители погибшего (умершего) либо другие
выгодоприобретатели и их адреса)
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные Постановлением
__________________________________________________________________
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" _________________ 200_ г. ________________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
"__" _________________ 200_ г. ________________________
(дата) (подпись)
М.П.
|
