Образец (Примерный). Анкета соискателя лицензии профессионального участника рынка ценных
бумаг (лицензии на осуществление деятельности по ведению реестра, лицензии фондовой
биржи)
Приложение N 2
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг
(в ред. Приказа ФСФР РФ
от 27.06.2006 N 06-70/пз-н)
АНКЕТА
1. Сведения общего характера
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное ___________________________________________________________
сокращенное ______________________________________________________
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения _________________________________________________
почтовый адрес ___________________________________________________
фактический адрес ________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________
номер факса ______________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации _________________________________
регистрационный номер ____________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
__________________________________________________________________
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН ______________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет _____________________________________
1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО _____________________________________________________________
СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________
СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________
ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________
КФС ______________________________________________________________
КОПФ _____________________________________________________________
1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка ________________________________________
место нахождения банка ___________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п. ) _________________
номер счета ______________________________________________________
--------------------------------
Заполняется только организациями, не являющимися
кредитными.
1.7. Список филиалов и представительств соискателя,
включая информацию об их адресах (местах нахождения).
--------------------------------
Заполняется только организациями, не являющимися
кредитными.
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности
соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом
соискателя).
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя
имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия
лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего
лицензию).
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке
ценных бумаг _______.
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке
ценных бумаг ________________________.
1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Размер уставного капитала (в соответствии с¦ ¦
¦Уставом) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Размер собственных средств (в соответствии с¦ ¦
¦расчетом размера собственных средств) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Проводились ли ранее в отношении соискателя¦ ¦
¦процедуры банкротства ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) .
--------------------------------
Указываются сведения об аудиторской организации
(аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение
аудиторских проверок либо, при отсутствии указанной аудиторской
организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.
------------------------------------------------------------------
¦ Наименование аудиторской организации (фамилия, имя,¦ ¦
¦отчество аудитора) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ Полное название (с указанием видов деятельности),¦ ¦
¦дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской¦ ¦
¦организации (аудитора) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ Фактический адрес аудиторской организации (аудитора) ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного
(складочного) капитала соискателя .
--------------------------------
Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и
более уставного (складочного) капитала соискателя.
Для юридических лиц:
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Наименование юридического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Адрес государственной регистрации ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Адрес фактический ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Доля юридического лица в уставном (складочном)¦ ¦
¦капитале соискателя ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
Для физических лиц:
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Фамилия, имя, отчество физического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном
(складочном) капитале которых владеет соискатель .
--------------------------------
Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя
в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Наименование юридического лица ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Адрес государственной регистрации ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Адрес фактический ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Доля юридического лица в уставном (складочном)¦ ¦
¦капитале соискателя ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
2. Сведения об органах управления соискателя
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным
органом соискателя:
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Дата и место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата¦ ¦
¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место¦ ¦
¦жительства) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦ ¦
¦окончания, специальность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 6. Места работы за последние пять лет (наименование¦ ¦
¦организации, должности) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в¦ ¦
¦соискателе ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 9. Сведения о работе по совместительству в иных¦ ¦
¦организациях (наименование организации, должность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 10. Сведения об участии в органах управления других¦ ¦
¦юридических лиц (наименование юридического лица,¦ ¦
¦наименование органа управления, статус в органе¦ ¦
¦управления) ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе
соискателя.
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального
исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Дата и место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата¦ ¦
¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место¦ ¦
¦жительства) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦ ¦
¦окончания, специальность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 6. Места работы за последние пять лет (наименование¦ ¦
¦организации, должности) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в¦ ¦
¦соискателе ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 9. Сведения о работе по совместительству в иных¦ ¦
¦организациях (наименование организации, должность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 10. Сведения об участии в органах управления других¦ ¦
¦юридических лиц (наименование юридического лица,¦ ¦
¦наименование органа управления, статус в органе¦ ¦
¦управления) ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается
при наличии Совета директоров).
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров,
необходимо указать следующую информацию:
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Дата и место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата¦ ¦
¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место¦ ¦
¦жительства) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦ ¦
¦окончания, специальность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 6. Места работы за последние пять лет (наименование¦ ¦
¦организации, должности) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в¦ ¦
¦соискателе ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 9. Сведения о работе по совместительству в иных¦ ¦
¦организациях (наименование организации, должность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 10. Сведения об участии в органах управления других¦ ¦
¦юридических лиц (наименование юридического лица,¦ ¦
¦наименование органа управления, статус в органе¦ ¦
¦управления) ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках
соискателя
------------------------------------------------------------------
¦Наименова-¦Наиме-¦Фамилия,¦Характер ¦Должност-¦Соответствие ¦
¦ние струк-¦нова- ¦имя, ¦работы ¦ные обя- ¦квалификаци- ¦
¦турного ¦ние ¦отчество¦(основное ¦занности ¦онным требо- ¦
¦подразде- ¦долж- ¦работни-¦место ра- ¦ ¦ваниям, уста- ¦
¦ления (при¦ности ¦ка ¦боты/сов- ¦ ¦новленным ¦
¦наличии) ¦ ¦ ¦меститель- ¦ ¦законодатель- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ство/един- ¦ ¦ством Россий- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ственное ¦ ¦ской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦место ра- ¦ ¦о ценных ¦
¦ ¦ ¦ ¦боты) ¦ ¦бумагах, в том ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе норма- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тивными право- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выми актами ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦федерального ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа исполни-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельной власти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по рынку цен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных бумаг ¦
+----------+------+--------+-----------+---------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+--------+-----------+---------+----------------
4. Сведения о руководителях структурных подразделений
соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с
осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
, и о контролерах
--------------------------------
Указываются сведения о структурных подразделениях
соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.
------------------------------------------------------------------
¦ 1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 2. Дата и место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 3. Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата¦ ¦
¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место¦ ¦
¦жительства) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦ ¦
¦окончания, специальность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 6. Места работы за последние пять лет (наименование¦ ¦
¦организации, должности) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 8. Должность, занимаемая в настоящее время в¦ ¦
¦соискателе ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 9. Сведения о работе по совместительству в иных¦ ¦
¦организациях (наименование организации, должность) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦ 10. Сведения об участии в органах управления других¦ ¦
¦юридических лиц (наименование юридического лица,¦ ¦
¦наименование органа управления, статус в органе¦ ¦
¦управления) ¦ ¦
---------------------------------------------------------+--------
Достоверность информации, содержащейся в настоящей
регистрационной форме, подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, __
Руководитель соискателя ___________ И.О. Фамилия
(подпись)
Печать соискателя
|
